患者会への連絡・お問合せ

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　保護者（名前）　

　お子さん（名前　生年月日も）

　家族構成（記入例　4人　父　母　姉5歳　本人）

②住所

③電話番号

④受診病院　主治医名

⑤現在の症状

⑥その他